บทบาทการควบคุม กำกับ ส่งเสริม พัฒนาคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข และทิศทางการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ถูกหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นของวงเสวนาในการประชุม 'เหลียวหลังแลหน้า' การควบคุมคุณภาพและมาตฐานบริการสาธารณสุขและการคุ้มครองสิทธิในระดับพื้นที่ และข้อเสนอการดำเนินงานในระยะถัดไป ที่จัดขึ้นโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เมื่อวันที่ 26 เม.ย. 2567 ที่ผ่านมา ที่เมืองทองธานี จ.นนทบุรี

ประเด็นสำคัญอยู่ที่ การสะท้อนการดำเนินการของบุคลากรทางการแพทย์ บุคลากรด้านสาธารณสุขตั้งแต่ระดับพื้นที่ที่ดูแลสุขภาพของประชาชน มาจนถึงระดับกำหนดนโยบายในการดูแลหลักประกันสุขภาพให้กับคนไทยในช่วงที่ผ่านมา อีกทั้ง ยังเป็นการร่วมกันมองทิศทางข้างหน้าของการควบคุม กำกับ ที่จะเป็นแนวทางการส่งเสริมพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขให้ดีกว่าเดิมในอนาคต

วงเสวนาเริ่มต้นจาก สุพรรณ พิเดช ผู้ประสานงานศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทอง จังหวัดศรีสะเกษ และยังเป็นหน่วยงานศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทองต้นแบบ ประจำปี 2563 กล่าวว่า บทบาทสำคัญของภาคประชาชนที่ทำงานในศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ มากกว่าการรับคำร้องปัญหาจากการเข้ารับบริการ คือการมุ่งเน้นให้ประชาชนเข้าใจถึงสิทธิด้านสุขภาพของตนเอง รวมถึงสร้างความเข้าใจกับประชาชนเกี่ยวกับบทบาทหน้าที่ของศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ เพื่อให้ประชาชนในฐานะผู้รับบริการเมื่อเกิดปัญหาจากการเข้ารับการรักษาตัว จะได้เข้าใจว่ามีศูนย์คุ้มครองที่คอยดูแลประชาชน

อย่างไรก็ตาม ความท้าทายของการทำงานในปัจจุบันคือความไม่เข้าใจในสิทธิสุขภาพของประชาชนที่ยังเป็นช่องโหว่ขนาดใหญ่ เพราะหากเข้าใจสิทธิของตนเองและรู้ว่ามีการคุ้มครองสิทธิ มีช่องทางการยื่นคำร้องเมื่อเกิดปัญหา ก็จะเป็นการสะท้อนข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อระบบบริการ และคำร้องยังเป็นตัวช่วยให้เกิดการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ และทำให้ระบบสุขภาพพัฒนาได้ดียิ่งขึ้น

การมุ่งเน้นไปที่สร้างความเข้าใจของประชาชน สุพรรณ ย้ำว่าเป็นเรื่องสำคัญของประชาชนที่ต้องรู้ โดยเฉพาะกับระบบบริการในเบื้องต้น สิทธิประโยชน์พื้นฐาน ทั้งการติดต่อเข้ารับบริการ การส่งต่อ เป็นต้น ไม่ใช่เพียงแค่รู้ว่าสิทธิด้านสุขภาพของตัวเองมีอะไรบ้าง เพราะจะทำให้การเข้ารับบริการมีความสะดวกมากยิ่งขึ้น รวมไปถึงการเข้าใจสิทธิการรับบริการ จะสะท้อนมาถึงคุณภาพ มาตรฐานการบริการของหน่วยบริการผ่านคำร้องต่างๆ ที่ศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ ได้รับ เพราะจะเป็นข้อมูลสำคัญในการแก้ไข ปรับปรุง และพัฒนาระบบบริการให้ดี หรือป้องกันปัญหาเกิดซ้ำ หรือเหตุการณ์ไม่ถึงประสงค์จากการให้บริการที่อาจเกิดขึ้นได้ในอนาคต 

“ประชาชนสิทธิบัตรทองมีส่วนสำคัญในการสะท้อนปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากการเข้ารับริการ ซึ่งปัญหาต่างๆ จะเป็นประเด็นที่ช่วยพัฒนาระบบบริการสุขภาพได้หากมีการแก้ไข เพื่อให้ได้มีมาตรฐานการบริการ และยกระดับคุณภาพการบริการของหน่วยบริการที่อยู่ใกล้ชิดกับประชาชน” สุพรรณ กล่าว

คำร้องเรียน กุญแจการยกระดับคุณภาพ มาตรฐานบริการ

แนวทางการทำงานของศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ ก็ยังสอดรับกับการทำงานของอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ตามมาตรา 41 โดยเฉพาะการถอดบทเรียนของปัญหาเพื่อป้องกันไม่ให้เหตุเกิดซ้ำ นพ.กำพล กาญจโนภาศ ผู้แทนอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องฯ ระดับจังหวัด เป็นอีกวิทยากร ที่มาฉายภาพการไกล่เกลี่ยระหว่างประชาชน กับบุคลากรทางการแพทย์ในวงเสวนาว่า การได้รับความเสียหายจากการรักษา หรือบริการทางการแพทย์ แต่เดิมก็ต้องฟ้องร้องกันก็ทำให้เสียเวลา และต้องเสียสัมพันธภาพที่ดีระหว่างแพทย์กับประชาชน แต่ด้วยความเข้มแข็งของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2545 ที่มาตรา 41 ระบุให้ชดเชยความเสียหายที่เกิดขึ้นโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูก-ผิด ก็ทำให้ลดทอนปัญหาการฟ้องร้องออกไปได้

อย่างไรก็ตาม เมื่อต้องการมองมาที่การพัฒนาคุณภาพมาตรฐานบริการ ก็ต้องลงมาถึงสาเหตุและต้นตอความเสียหายที่เกิดขึ้น ซึ่งสาเหตุความเสียหายจากทางการแพทย์อาจเกิดขึ้นได้หลายปัจจัย ทั้งข้อมูลที่ผิดพลาดอาจนำไปสู่การวินิจฉัยโรค การรักษาที่ผิดพลาดไปทั้งหมด อีกด้าน ก็คือความคาดหวังของผู้ป่วยที่มีต่อการักษา เมื่อป่วยหนักก็คาดหวังมาก แต่หากผิดหวังก็ฟ้องร้องหรือร้องเรียน

นพ.กำพล ให้ภาพอีกว่าทุกปัญหาและทุกการร้องเรียนที่เกิดขึ้น เมื่อนำไปสู่การชดเชยตามมาตรา 41 แล้ว และไกล่เกลี่ยรอมชอม จากนั้นจะมีการนำประเด็นปัญหาจากหน่วยบริการมาร่วมวิเคราะห์ถึงปัญหา และแสวงหาการป้องกันร่วมกัน รวมถึงเชิญหน่วยบริการที่เกิดปัญหามาให้ข้อมูลกับ อนุกรรมการฯ เพราะอยากให้สะท้อนถึงเหตุสุดวิสัยที่นำไปสู่การเกิดปัญหา พร้อมกับแลกเปลี่ยนความเห็น และแสวงหาแนวทางป้องกันเหตุที่จะเกิดขึ้นซ้ำในอนาคตร่วมกัน และอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องฯ ก็จะลงไปติดตาม พร้อมกับให้กำลังใจในการทำงานในพื้นที่ 

"สำหรับความท้าทายในวันข้างหน้า ทุกภาคส่วน ทั้งผู้ให้บริการ สปสช. และอนุกรรมการฯ เองมีความต้องการทำให้ความเสียหายจากการรับบริการลดน้อยลง และมุ่งทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้ง่าย รวดเร็ว หน่วยบริการอาจต้องขับเคลื่อนนวัตกรรมที่เอื้อต่อการเข้าถึงบริการของประชาชน  และทำให้รู้สึกว่าหน่วยบริการ และสปสช.เป็นที่พึ่งของประชาชนได้อย่างแท้จริง" นพ.กำพล กล่าว

นพ.ปวิตร วณิชชานนท์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลละงู ในฐานะผู้ให้บริการ และประธานชมรมโรงพยาบาลชุมชน สะท้อนความคิดเห็นต่อวงเสวนาว่า ในฐานะตัวแทนหน่วยบริการที่อยู่ในเขตสุขภาพที่ 12 เห็นการทำงานของ สปสช. และ คณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขระดับเขตพื้น (อคม.) จากจุดเริ่มต้นในการดูแลประชาชนผ่านหลักประกันสุขภาพ ก็ทำให้เกิดเครือข่ายต่างๆ เข้ามาหนุนเสริม และช่วยกำกับควบคุมดูแลการบริการให้มีคุณภาพและมาตรฐาน โดยเฉพาะกับการรับเรื่องร้องเรียนจากการให้บริการ ซึ่งโรงพยาบาลชุมชนที่เป็นหน่วยบริการที่ใกล้ชิดกับประชาชน เห็นด้วยกับกลไกของมาตรา 41 ที่เข้าเป็นอีกเครื่องมือของการควบคุมคุณภาพบริการ

นพ.ปวิตร เสริมด้วยว่า บทบาทของ อคม. ต่อการพัฒนาบริการสุขภาพในระดับเขตุสุขภาพ ก็จำเป็นต้องมีบทบาทและทิศทางการทำงานที่เด่นชัด รวมถึง สปสช.ระดับเขตพื้นที่ เองก็ต้องปรับตัวในการทำงานร่วมกันกับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และหน่วยบริการอย่างมีคุณค่า และสามารถชี้นำการทำงานของเขตสุขภาพให้มีประสิทธิภาพให้ได้ด้วย  

กระนั้น มาตรฐาน และคุณภาพการบริการที่ส่งผลต่อประชาชน หรือผู้ป่วยที่เมื่อรับบริการแล้วนั้น ในส่วนทางการแพทย์อาจไม่ใช่ปัจจัยที่ทำให้มีผลกระทบต่อสุขภาวะของประชาชนทั้งหมด แต่ยังมีสาเหตุ หรือปัจจัยจากสภาพแวดล้อม สภาพทางสังคมที่ทางการแพทย์ควบคุมได้ยาก จึงนำไปสู่ความเสี่ยงของโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับคนไทย 

อย่างไรก็ตาม มองว่าหากจะยกระดับมาตรฐาน และคุณภาพการบริการ ส่วนงานสุขภาพปฐมภูมิจะเข้ามามีบทบาทอย่างมากในการช่วยป้องกัน หรือลดอุบัติการณ์ก่อนเกิดโรค ซึ่งปัจจุบัน สปสช.มีกองทุนที่ร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อย่าง กองทุน กปท. และกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด ที่สามารถพาบริการไปถึงประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ก็ต้องอยู่ที่การบริหารจัดการที่ดีระหว่าง สปสช. และท้องถิ่นที่ดูแลงบประมาณในส่วนนี้ 

คุณภาพมาตรฐานบริการสุขภาพ ดึงพลัง ปชช. เข้ามายกระดับ

พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) กล่าวในวงเสวนาด้วยว่า สรพ. เห็นตรงกันกับ สปสช. ที่การเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนจะต้องครอบคลุม และต้องเป็นการเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน มีความปลอดภัย และมีคุณภาพ ซึ่งสรพ.ยินดีจะทำงานร่วมกันกับทุกกลไกของ สปสช. บนเป้าหมาย และผลลัพธ์เดียวกัน 

อย่างไรก็ตาม การทำงานในเรื่องคุณภาพ และมาตรฐานการบริการสุขภาพในระยะต่อไป สรพ.มองว่า จะต้องใช้กลไกของภาคประชาชน หรือศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ เข้ามามีส่วนร่วมให้มากขึ้น โดยสรพ.ยินดีจะออกแบบรูปแบบการทำงานให้ภาคประชาชน ที่อยู่ในศูนย์คุ้มครองสิทธิฯ ร่วมกันกับทีมสรพ.ในระดับพื้นที่ เพื่อให้ได้เป็นส่วนหนึ่งของการออกแบบระบบบริการ และสามารถเข้ามาร่วมวิเคราะห์ถึงรากของปัญหา รวมทั้งร่วมกันพัฒนาแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันเรื่องต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้อีก หรือเกิดปัญหาซ้ำในอนาคต 

“ขณะเดียวกัน เราก็ต้องรวบรวมทุกเครื่องมือ และกลไก รวมถึงเครือข่ายการทำงานจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง มาร่วมกันกำหนดทิศทางการให้บริการสุขภาพของประชาชชน เพื่อเป็นการป้องกันก่อนมีข้อร้องเรียน ซึ่งกลไกสำคัญคือการมีส่วนร่วมวิเคราะห์ถึงสาเหตุของปัญหาต่างๆ ร่วมกับหน่วยบริการที่สรพ.ก็กระตุ้นให้มีการวิเคราะห์อยุ่แล้ว เพื่อให้นำไปสู่การมุ่งเน้นบริการที่มีคุณภาพจากการมีส่วนร่วม และนำไปสู่การวางระบบการป้องกันปัญหาในระดับพื้นที่ แต่ทั้งหมดคงต้องใช้เวลา แต่มันจะเป็นการสร้างระบบป้องกันที่ยั่งยืนในระยะยาว” พญ.ปิยวรรณ ย้ำ

นพ.สุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย ประธานคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 4 สระบุรี (อปสข.) ในฐานะผู้ทรงคุณวุฒิในพื้นที่ กล่าวกับวงเสวนาว่า  สิทธิประโยชน์ที่ สปสช.จัดให้กับสิทธิบัตรทอง ก็ยังพบว่ามีความเหลื่อมล้ำในการให้บริการ เรายังพบปัญหาคนมีการศึกษา คนรวยที่มีเส้นสายก็เข้าถึงสิทธิประโยชน์ได้มากกว่าคนจนในพื้นที่ ซึ่งแพทย์ที่ทำการรักษาอาจไม่ได้สนใจมากนัก จึงเป็นอีกสาเหตุที่สะท้อนมาถึงคุณภาพการให้บริการที่ประชาชนร้องเรียน ทั้งที่ประชาชน หรือผู้ป่วยสิทธิบัตรทองเกือบทั้งหมดต้องการการบริการที่จริงใจ แม้ว่าจะบริการดีหรือไม่ดี แพทย์เก่งหรือไม่เก่งก็ตามประชาชนไม่ได้มองเรื่องนี้ แต่หากรวดเร็ว และสัมผัสได้ถึงความจริงใจ ประชาชนจะยินดีอย่างมาก ดังนั้น ในอนาคตจะต้องมาดูเรื่องการให้บริการคุณภาพ ควบคู่ไปกับการให้ความพึงพอใจกับประชาชน 

ทั้งนี้ การควบคุมและส่งเสริมบริการสุขภาพ มันมีความทับซ้อนกันอยู่ เพราะการให้สิทธิประโยชน์ต่างๆ มากขึ้น ก็จะมีผลกระทบต่อปัญหาการคุณภาพการให้บริการตามมา ที่ผ่านมาแม้ว่าจะมีมาตรา 41 ที่คอยจัดการปัญหา แต่ก็เป็นมาตรการเชิงรับ แต่ทว่ามาตรการเชิงรุก ที่จะเป็นแนวทางมาตรการในการส่งเสริมบริการให้มีคุณภาพ และมาตรฐาน เพื่อไม่ให้ต้องใช้มาตรา 41 เข้ามาแก้ปัญหา กลับยังไม่มี หรือมีก็ต้องถามว่าได้ทำกันอย่างจริงจังหรือไม่ 

นพ.สุรเชษฐ์ ให้เหตุผลว่า นั่นเพราะในปัจจุบันเรามีแพทย์มากขึ้น แต่ขณะเดียวกันก็พบว่าผู้ป่วยกลับไม่ได้รับการรักษาที่มีคุณภาพตามไปด้วย และเมื่อเกิดความเสียหายทั้งบาดเจ็บหรือเสียชีวิตจากการเข้ารับการรักษา แม้ว่า สปสช.จะมีงบประมาณจ่ายชดเชย แต่ผู้ให้บริการก็ต้องถามตัวเองด้วยเช่นกันว่าเกิดขึ้นเพราะอะไร ยังไม่นับรวมถึงสถานการณ์การควบคุมโรคที่ก็แย่ลงด้วยเช่นกัน 

“แม้ว่าเราจะมีข้อมูลสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศ แต่ไม่เคยถูกนำมาวิเคราะห์หรือวางแผน หรือถูกนำไปใช้เพื่อยกระดับการป้องกันไม่ให้เกิดโรค เราจึงยังเห็นจำนวนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มมากขึ้นไปเรื่อยๆ”

ทางออกและน่าจะเป็นความท้าทายต่อการจัดบริการที่ต้องได้มาตรฐาน และมีคุณภาพที่ดี นพ.สุรเชษฐ์ สะท้อนว่า ทุกหน่วยงานในระบบสาธารณสุขของประเทศ ทั้ง สธ. สปสช. รวมถึงหน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ที่มีงบประมาณสำหรับการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค และหน่วยบริการ จะต้องเข้ามาร่วมกันทำงานอย่างจริงจัง วางเป้าหมายและมุ่งหวังผลลัพธ์เดียวกัน และลดทอนบทบาทในภาคส่วนที่ไม่จำเป็นของหน่วยงานตัวเองออกไป เพื่อมามุ่งในเรื่องของคุณภาพบริการให้กับประชาชนเป็นหลัก แม้ว่าจะเป็นการขับเคลื่อนระยะยาว แต่ก็ต้องเริ่มทำเพื่อให้การเข้าถึงบริการของประชาชนที่ต้องครอบคลุม แต่ก็ต้องมีมาตรฐานและความปลอดภัยด้วยเช่นกัน

สปสช.เขต ผนึกพื้นที่ ร่วมวางทิศทางบริการ

ด้าน นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. กล่าวในมุมมองของผู้กำหนดนโยบายที่ดูแลกองทุนหลักประกันสุขภาพ และอีกด้านก็ต้องดูแลคุณภารพมาตรฐานของการให้บริการสิทธิบัตรทองด้วย กล่าวเสริมว่า จุดแข็งของระบบหลักประกันสุขภาพ คือการมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ และในนั้นยังมีกลไกสำคัญสำหรับการกำกับติดตามคุณภาพการให้บริการในรูปแบบคณะกรรมการ เพื่อคอยกำกับดูแลมาตรฐานการให้บริการในชุดสิทธิประโยชน์แต่ละด้าน ที่คณะกรรมการ สปสช.ได้อนุมัติไป

อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันได้ปรับโครงสร้างการทำงานในด้านกำกับติดตามคุณภาพมาตรฐานบริการ โดยเพิ่มความรับผิดชอบให้กับ สปสช.เขตพื้นที่ ที่ต้องเข้าไปขับเคลื่อนงานด้านการการกำกับติดตามคุณภาพบริการร่วมกันกับ อคม. ในพื้นที่ เพื่อให้ประสานและทำงานกับหน่วยบริการในการกำหนดแนวทางการการให้บริการร่วมกัน ดังนั้น ผลการบริการจะดีหรือไม่ดี สปสช.เขต และอคม. ในพื้นที่ของ สปสช. ก็ต้องมีส่วนรับผิดชอบ 

นพ.จเด็จ บอกด้วยว่า แม้ว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพของสิทธิบัตรทองในปัจจุบันจะดีขึ้น และคุณภาพบริการดีขึ้นแล้วก็ตาม แต่ก็ยังไม่ทั้งหมด ต้องยอมรับว่าการบริการสุขภาพเราสามารถทำได้แค่ควบคุมมาตรฐาน แต่คุณภาพการบริการต้องส่งเสริมให้เกิดขึ้น ดังนั้น สปสช.มองว่ายังมีอีกหลายงานที่ต้องขับเคลื่อน โดยเฉพาะการควบคุมคุณภาพที่ไม่ใช่แค่รับเรื่องคำร้อง หรือปัญหาทีเกิดขึ้นจากการรับบริการอย่างเดียว แต่ยังมีประเด็นการกำหนดมาตรฐานคุณภาพการบริการด้วย 

“อนาคต สปสช.จะกระจายความรับผิดชอบ และให้อำนาจกับการวางแผนและตัดสินใจกับ สปสช.เขตเพื่อร่วมกันทำงานกับหน่วยบริการในพื้นที่มากขึ้น เพราะในพื้นที่จะเข้าใจบริบทของปัญหามากกว่าจากส่วนกลาง อีกทั้ง แต่สปสช.ส่วนกลางก็พร้อมจะสนับสนุนอย่างเต็มที่เช่นกัน” เลขาธิการ สปสช. กล่าวทิ้งท้ายในวงเสวนา