สำหรับนโยบายยกระดับ ‘30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว’ นอกเหนือจากจะเป็นนโยบายที่มอบความสะดวกให้แก่ประชาชนในการไปรักษาที่โรงพยาบาลใดก็ได้ที่เข้าร่วมแม้อยู่นอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แล้ว ยังมีการดึง ‘ร้านยาและคลินิกเอกชน’ ที่กระจายอยู่ทั่วไปเข้ามาร่วมเป็นหน่วยบริการด้วยที่เรียกว่า ‘หน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่’ เพื่อเสริมศักยภาพนโยบายดังกล่าว

สำหรับหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่นั้น ประกอบด้วย ร้านยาชุมชนอบอุ่น คลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น คลินิกเทคนิคการแพทย์ชุมชนอบอุ่น คลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่น คลินิกทันตกรรมชุมชนอบอุ่น คลินิกเวชกรรมชุมชนอบอุ่น คลินิกแพทย์แผนไทยชุมชนอบอุ่น และบริการโทรเวชกรรมหรือ Telemedicine

นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้ข้อมูลว่า ขณะนี้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ร่วมมือสภาวิชาชีพการแพทย์และสาธารณสุขในการดึงคลินิกเอกชนในหลายวิชาชีพเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง หรือ บัตร 30 บาท) ส่วนหนึ่งก็เพื่อเป็นการตอกย้ำ ‘ความใกล้บ้านใกล้ใจ’ ที่เป็นเป้าหมายหลักของระบบบัตรทองมามากกว่า 20 ปี แต่สิ่งที่จะเปลี่ยนไปคือการทลาย Pain Point ของผู้ป่วยที่ยังต้องพบ นั่นก็คือปัญหาค่าใช้จ่ายแฝง การเสียโอกาสในการหารายได้ ตลอดจนระยะเวลาการรอคอย

ทว่า สิ่งที่มากไปกว่านั้น คือการมีหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ในหลากหลายวิชาชีพจะเข้ามาช่วยให้ประชาชนมี ‘ความรู้และเข้าใจในสุขภาพ’ หรือ ‘Health Literacy’ มากขึ้นด้วย

ดึง ‘เอกชน’ เข้าระบบ ตอกย้ำหมุดหมายหลัก ‘ใกล้บ้านใกล้ใจ’

ย้อนไปพ.ศ. 2545 เกิดการปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการเงินการคลังครั้งใหญ่ คือการเกิด พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้มีกลไกทางการเงินเพื่อดูแลประชาชนที่ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาลอื่น (ผู้ป่วยบัตรทอง) เพื่อให้เข้าถึงบริการได้สะดวก จึงใช้หลักการที่เรียกว่า ‘ใกล้บ้านใกล้ใจ’ หมายถึงประชาชนสิทธิบัตรทองจะต้องเลือกหน่วยบริการประจำสำหรับเข้ารับบริการ ทว่า การเลือกก็ควรจะต้องเลือกหน่วยบริการประจำใกล้บ้าน เพราะในความเป็นจริงมักจะมีการย้ายถิ่นฐานตามการทำงานอยู่แล้ว และเมื่อมีการย้ายถิ่นฐานก็จะต้องมีการรับรองว่าพักอยู่ที่นั่นจริงเพื่อใช้เป็นหลักฐานในการเลือก แตกต่างกับอีกกรณีคือการมีชื่อที่อยู่ในทะเบียนบ้าน

นพ.ชลน่าน เล่าว่า 2 ทศวรรษที่ผ่านมาของระบบบัตรทอง ประชาชนเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นอย่างมาก ด้วยโครงสร้างระบบที่กระทรวงสาธารณสุขได้ออกแบบไว้ ทำให้มีหน่วยบริการหลากหลายระดับ ตั้งแต่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ไปจนระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ครอบคลุมไปทั่วประเทศ โดยมี สปสช.เป็นผู้ดูแลค่าใช้จ่ายในการรักษา แต่ก็ยังพบว่าประชาชนมีค่าใช้จ่ายแฝงที่ต้องจ่ายระหว่างเข้ารับบริการเช่นกัน

นั่นจึงเป็นเรื่องที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เกิดแนวคิดที่จะทำให้บริการเหล่านี้อยู่ใกล้กับประชาชนมากขึ้น และคิดว่าจะเอาบริการเข้าไปอยู่ใกล้ประชาชนได้อย่างไร?

“อย่างแรกที่เราดู เรามีหน่วยบริการภาครัฐมากอยู่แล้วกระจายในทุกพื้นที่ แต่ขณะเดียวกันก็มีทรัพยากรจำนวนไม่น้อยอยู่ในภาคเอกชน”

นพ.ชลน่าน เล่าย้อนไปยังจุดเริ่มต้นที่มองว่าภาคเอกชนสามารถเข้ามาช่วยหนุนเสริมได้ในช่วงการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 มาจากการดำเนินการของบอร์ด สปสช. ในช่วงนั้น โดยยกตัวอย่างว่าช่วงนั้นการไปโรงพยาบาลเพื่อตรวจหาเชื้ออาจจะไม่ตอบโจทย์ กระทั่งได้ข้อมูลว่าการตรวจหาเชื้อสามารถทำได้ 2 วิธี คือการตรวจ RT-PCR ที่ต้องอาศัยบุคลากรทางการแพทย์ และการตรวจโดยใช้ Antigen Test Kit (ATK) ที่สามารถทำได้ด้วยตนเอง และสามารถให้ประชาชนเข้าไปรับชุดตรวจ รวมถึงรับยาเองได้ที่ร้านขายยา (กรณีติดเชื้อ) ที่มีตั้งกระจายอยู่ทั่วไปได้

“ตอนนั้นสภาเภสัชกรรมเสนอกับ สปสช. ว่าสามารถใช้ร้านยาเป็นจุดกระจาย รวมถึงธนาคารกรุงไทยโดยแอปพลิเคชันเป๋าตังมีระบบในการตรวจสอบที่มีอยู่แล้ว เพื่อเป็นหลักฐานว่าเกิดบริการจริง ทำให้เห็นว่ารัฐและเอกชนสามารถร่วมมือกันได้ ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างรวดเร็ว”

นพ.ชลน่าน ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า แม้สถานการณ์โควิดจะคลี่คลายลง แต่ก็ได้มีการสอบถามจากประชาชนว่า หากไม่ใช่อาการของโควิด-19 เช่น ตัวร้อน ปวดหัว ตาแดง ฯลฯ จะสามารถไปรับยาที่ร้านยาได้หรือไม่ นั่นจึงทำให้บอร์ด สปสช. พิจารณาและเห็นว่าควรขยายบริการ จนเกิดเป็น ’เจ็บป่วยเล็กน้อย 16 กลุ่มอาการรับยาได้ที่ร้านยา’ หรือ ‘Common Illness’ รวมถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) เช่น รับยาคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ยาธาตุเหล็ก ด้วยเช่นกัน

อย่างไรก็ดี การทำงานโดยมีคลินิกเอกชนหลากหลายสาขาวิชาชีพนั้นต้องอาศัยความร่วมมือจาก ‘สภาวิชาชีพ’ ด้วย เพราะแต่ละวิชาชีพจะมีข้อกำหนด และมีข้อกฎหมายเป็นของตัวเอง ซึ่งส่วนนี้จะมีการเปิดเวทีพูดคุยแลกเปลี่ยนกัน เพราะที่สำคัญคือต้องมีการกำหนดขอบเขตเพื่อให้เข้าใจหน้าที่ และเงื่อนไขในการให้บริการของแต่ละวิชาชีพด้วย

ลดแออัด-ลดรอคอย แพทย์ใช้ความรู้เฉพาะทางได้อย่างเต็มที่

นพ.ชลน่าน ยกตัวอย่างบริการสาธารณสุขวิถีใหม่อย่าง ‘ร้านยาชุมชนอบอุ่น’ เนื่องจากที่ผ่านมา การรอรับยาในโรงพยาบาล นับเป็นอีกหนึ่งเรื่องที่ทำให้ผู้ป่วยยังต้องใช้เวลารอคอยนานพอสมควร จนได้มีการปรับเปลี่ยนการให้บริการ เช่น ห้องยาที่โรงพยาบาลจะจัดยาของผู้ป่วย และส่งไปยังร้านขายยาเครือข่ายที่เข้าร่วม หรือโรงพยาบาลนำยาไปฝากไว้กับร้านยา แล้วให้เภสัชกรประจำร้านจัดยาให้ตามคำสั่งแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้ามารับที่ร้านยาใกล้ๆ หรือให้ร้านยาซื้อยาตามรายการเอง และจัดตามใบสั่ง ซึ่งเป็นหลายๆ โมเดลที่ได้ร่วมมือกับสภาเภสัชกรรม

ขณะที่ ‘คลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น’ ก็สามารถให้การรักษาเจ็บป่วยเบื้องต้นได้ เช่น การฉีดยา ทำแผล ล้างแผล เพราะที่ผ่านมาหากจะเข้ารับริการในลักษณะนี้ อาจจะต้องใช้พื้นที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งแน่นอนว่าห้องฉุกเฉินมีไว้สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นลำดับแรก ทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยอาจจะต้องรอ

เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ต้องเจาะเลือดก่อนเข้ารับการตรวจ เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องอดอาหารก่อนเข้ารับบริการ แต่เมื่อไปถึงหน่วยบริการอาจจะยังต้องรอนานอยู่ จึงมีการพูดคุยกับสภาเทคนิคการแพทย์ เพื่อเชิญให้ ‘คลินิกเทคนิคการแพทย์ชุมชนอบอุ่น’ เข้ามาเป็นหน่วยร่วมบริการ โดยให้โรงพยาบาลส่งตัวผู้ป่วยมาเจาะเลือดที่คลินิกใกล้บ้านได้

อย่างไรก็ตาม นพ.ชลน่าน ยังยกตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดอย่างเป็นรูปธรรมนับตั้งแต่มีหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ นั่นคือ ‘คลินิกทันตกรรมชุมชนอบอุ่น’ เนื่องจากทันตกรรมนับเป็นบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงและรอคิวนาน รวมถึงทันตแพทย์ส่วนหนึ่งเป็นแพทย์เฉพาะทาง เช่น ทันตแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดกระดูกขากรรไกรและใบหน้า ที่ควรจะอยู่ในห้องผ่าตัดมากกว่าให้บริการทันตกรรมทั่วไป แต่ด้วยจำนวนผู้ป่วยที่ไม่สัมพันธ์กับจำนวนบุคลากร ทำให้ทันตแพทย์เฉพาะทางบางคนอาจจะไม่ได้ใช้ความเฉพาะด้านที่เรียนมาได้อย่างเต็มที่

แต่เมื่อมีการเปิดให้คลินิกทันตกรรมเอกชนเข้ามาให้บริการทันตกรรมทั่วไป เช่น ขูด อุด ถอน เคลือบหลุมร่องฟัน และฟลูออไรด์ ก็ทำให้สามารถผ่องถ่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลไปได้

“มีคุณหมอหัวหน้าฝ่ายทันตกรรม โรงพยาบาลแพร่ (หนึ่งใน 4 จังหวัดนำร่อง 30 บาทรักษาทุกที่ฯ) เล่าให้ฟังว่า ตั้งแต่มีโครงการนี้ขึ้นมา ทำให้หมอเฉพาะทางมีเวลาทำเฉพาะทางมากขึ้น เพราะสามารถส่งคนไข้บางส่วนที่ต้องการบริการแบบปฐมภูมิไปที่คลินิกได้ ส่วนคนไข้ที่มาโรงพยาบาลก็จะเป็นคนไข้ที่ต้องรักษาเฉพาะทางจริงๆ แพทย์ก็ได้ใช้ความสามารถที่เรียนมาได้อย่างเต็มที่ และจัดการเวลาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น”

แยกกลุ่มอาการ หนุนสร้าง ‘ความรอบรู้สุขภาพ’ ให้ประชาชน

แม้ว่าหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ จะมีวัตถุประสงค์ที่จะเข้ามาช่วยเรื่องค่าใช้จ่ายแฝงระหว่างรับการรักษา เช่น ค่าเดินทาง ค่าเสียโอกาสในการจ้างงาน หรือลดเวลาการรอคอย อีกหนึ่งส่วนที่ นพ.ชลน่าน ระบุว่าเป็นเรื่องสำคัญ คือการสร้างความรู้ความเข้าใจในเรื่องสุขภาพ (Health Literacy) ให้แก่ประชาชน เพราะการดูแลตัวเองเป็นเรื่องสำคัญที่สุด 

“ที่ผ่านมาคนมักจะหาข้อมูลในกูเกิล แต่ข้อมูลที่อยู่ในนั้นก็ถูกครึ่งผิดครึ่ง ทำให้ไม่รู้ว่าอันไหนจริง หรืออันไหนปลอม สปสช. จึงร่วมมือกับ Doctor at Home เทคโนโลยีบนแพลตฟอร์มออนไลน์ที่ประชาชนสามารถใช้งานสอบถามอาการเจ็บป่วย โรคต่างๆ จากระบบปัญญาประดิษฐ์ หรือ AI ที่ตอบคำถามสุขภาพ จากข้อมูลซึ่งรวบรวมเอาไว้มากกว่า 400 โรคซึ่งมาจากตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไปของ รศ.นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ โดยประชาชนเข้าใช้งานได้ผ่านทางไลน์ OA สปสช. เพื่อที่จะทำให้ผู้ป่วยสามารถสอบถามอาการได้ เช่น หากไอ ระบบก็จะสอบถามถึงอาการ ความถี่ในการไอ ความผิดปกติ ท้ายที่สุดก็จะบอกว่าอาการไหนควรพบแพทย์”

สอดรับกับหน่วยบริการสาธารณสุขใหม่ที่มีอยู่ 7 หน่วยบริการ ครอบคลุมทั้งการรักษา การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค กระจายอยู่ทั่วไป รวมถึงแยกกลุ่มอาการของโรคเข้ากับแต่ละบริการได้อีกด้วย ซึ่งหากประชาชนมีความเข้าใจเรื่องสุขภาพมากขึ้น ก็จะสามารถจำแนกอาการ และสอบถามผู้เชี่ยวชาญที่มีอยู่ทั้งในโทรศัพท์มือถือ หรือหน่วยบริการรอบตัวได้อีกด้วย

รวมถึงยังจะช่วยลดโอกาสของผู้ป่วยในการเกิดโรคลุกลาม เนื่องจากสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากและเร็วขึ้น เช่น การรับชุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบเก็บตัวอย่างด้วยตัวเอง ที่สามารถรับได้จากร้านยา เพื่อป้องกันความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งปากมดลูกในอนาคต

นพ.ชลน่าน ยกเคสตัวอย่างอีกหนึ่งเรื่องคือ ‘คลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่น’ เพราะจากปัญหาที่พบคือจำนวนนักกายภาพบำบัดมีน้อย และส่วนมากจะอยู่ในโรงพยาบาลใหญ่ที่มีสัดส่วนของผู้ใช้บริการค่อนข้างสูง ซึ่งในระบบบัตรทองจะมีสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค ได้แก่ 1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) 2. ผู้ป่วยสมองได้รับบาดเจ็บ (Traumatic brain injury) 3. ผู้ป่วยไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ (Spinal cord injury) 4. ผู้ป่วยภาวะกระดูกสะโพกหักจากภยันตรายชนิดไม่รุนแรง (Fragility fracture hip)

สำหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคเหล่านี้จะมีระยะเวลาทอง (Golden Period) ในการรักษาด้วยการทำกายภาพบำบัด 6 เดือน ซึ่งถือเป็นช่วงเวลาที่การฟื้นฟูจะมีประสิทธิภาพสูงสุด รวมไปถึงจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องอีกด้วย ซึ่งก็พบปัญหาว่ามีผู้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคดังกล่าวเหล่านี้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
ดังนั้นด้วยจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นโดยไม่สอดคล้องกับจำนวนบุคลากร ทำให้โรงพยาบาลอาจจะดูแลไม่ไหว แต่เมื่อมีการเข้ามาของหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ และโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ทำให้มีการกระจายผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฟื้นฟูร่างกายตามช่วงเวลาไปยังคลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่นได้มากขึ้น 

“เราพบประเด็นที่น่าสนใจคือที่คลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่นที่จังหวัดพังงา พบว่ามีคลินิกหนึ่งที่ดูแลคนไข้กายภาพบำบัดเกือบ 30 คน และมีการติดตามเยี่ยมบ้านอยู่หลายราย ต้องมีการลุยเข้าไปในป่าชายเลน แต่สิ่งที่เห็นคือคลินิกฯ มีการติดตามคนไข้จนทำให้เขาสามารถเดินได้หลังจากที่ต้องติดเตียง”

ภาพแห่ง ‘การเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่’ ในรอบ 2 ทศวรรษ

นพ.ชลน่าน มองว่าความแตกต่างระหว่าง ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ และ ‘30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว’ จะมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ 2 เรื่องใหญ่ นั่นคือการปฏิรูประบบเชื่อมโยงข้อมูล และการดึงภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการให้บริการ

สำหรับการปฏิรูปการเชื่อมโยงข้อมูลผู้ป่วยให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันภายใต้การบริหารจัดการนั้น กระทรวงสาธารณสุขค่อนข้างทำได้ดีอยู่แล้ว เพราะหน่วยบริการจะเห็นข้อมูล ทำให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย (Patient Safety) เช่น ประวัติการรักษา ประวัติการแพ้ยา ความต่อเนื่องในการรักษา 

“ส่วนการนำเอกชนเข้ามาร่วมบริการนั้น สปสช. ได้อำนวยความสะดวกในการขึ้นทะเบียน ขอเพียงเป็นหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนกับกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) หรือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ก็สามารถเข้าร่วมดูแลประชาชนได้” 

นี่เป็นการปฏิรูปครั้งใหญ่ และคิดว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในระบบสุขภาพ หลังจากที่เกิดมาแล้ว 20 ปี

นพ.ชลน่าน อธิบายว่าการดำเนินงานจากการนำร่องใน 4 จังหวัด (แพร่ เพชรบุรี ร้อยเอ็ด และนราธิวาส) ที่ได้มีการคิกออฟไปเมื่อวันที่ 7 ม.ค. 2567 ว่าจนถึงขณะนี้มีหน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ เข้ามาร่วมสนับสนุนโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียวแล้ว มากกว่า 400 แห่ง แม้ว่าในช่วงแรกจะมีปัญหาและอุปสรรคอยู่บ้าง แต่ก็ทำให้ สปสช. ปรับการทำงานของตัวเองครั้งใหญ่ เพราะการเชิญภาคเอกชนเข้ามา ก็จะต้องให้คำมั่นเรื่องการจ่ายเงินว่าเป็นไปตามระยะเวลาที่กำหนด มีรอบการจ่ายที่ชัดเจน และต้องตรวจสอบได้

“ต้องยอมรับว่าในช่วงแรกของการปรับระบบ มีข้อขัดข้องพอสมควร เพราะการจ่ายเงินของหน่วยงานรัฐต้องคำนึงถึงระบบการตรวจสอบควบคู่กันไปด้วย อะไรที่คิดว่าเร็วก็ยังไม่เร็วได้อย่างที่อยากให้เป็น แต่ด้วยความตั้งใจของทีมงานทุกคน ก็สามารถทำงานแบบบูรณาการ จนตอนนี้ก็สามารถจ่ายได้ทุก 3 วัน”

รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้ข้อมูลว่าในส่วนของการดำเนินการในเฟส 2 อีก 8 จังหวัด (เพชรบูรณ์ นครสวรรค์ สิงห์บุรี สระแก้ว หนองบัวลำภู นครราชสีมา อำนาจเจริญ และพังงา) ที่หน่วยบริการสาธารณสุขวิถีใหม่เริ่มให้บริการแล้ว ทาง สปสช. จะติดตามดูตัวเลขในการเข้าถึงบริการ และเก็บความเห็นรายวันว่า สปสช. ควรจะต้องปรับปรุงในส่วนใด หรือแก้ปัญหาไหนเพื่อให้สามารถก้าวต่อไปได้ เพราะต่อไปจะเป็นการขยายไปทั้งประเทศ และทุกบริการจะต้องเข้าถึงได้