สรพ.ชวน รพ. ทำ RCA อุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ในมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยทั้ง 9 ข้อ

สรพ. จัดเวิร์คช็อปชวนโรงพยาบาลวิเคราะห์ Root cause analysis อุบัติการณ์ระดับความรุนแรงส่งผลกระทบถึงผู้ป่วย E ขึ้นไป พร้อมเตรียมขยายการเรียนรู้ลงไปในระดับพื้นที่ผ่านกลไก HACC ย้ำ การใช้ประโยชน์จากระบบรายงาน National Reporting and Learning System เพื่อวิเคราะห์หารากสาเหตุของปัญหาแล้วสร้างระบบแก้ไขป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. จัดสัมมนาเชิงปฏิบัติการ “การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (Root cause analysis: RCA) กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย” ปแบบ Hybrid ในโครงการพัฒนากลไกการจัดการคุณภาพบริการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดความเหลื่อมล้ำของคุณภาพและความปลอดภัย: 3P Safety Hospital ประจำปีงบประมาณ 2567 ระหว่างวันที่ 8-9 พ.ค. 2567 โดยมีตัวแทนโรงพยาบาลที่ร่วมโครงการ 3P safety Hospital ปี 2567 เฉพาะกลุ่มที่รายงานอุบัติการณ์ระดับความรุนแรงส่งผลกระทบถึงผู้ป่วย E ขึ้นไป ในหมวดมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย เข้าร่วมประชุมแบบ on site จำนวน 200 คน และ ตัวแทนโรงพยาบาล 3P safety เข้าร่วมประชุมแบบ Online อีกจำนวน 338 แห่ง

พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการ สรพ. กล่าวว่า การประชุมครั้งนี้มีวัตถุประสงค์ที่สำคัญ 4 เรื่อง คือ 1.แลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำ RCA ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาลต่างๆ ที่รายงานอุบัติการณ์ระดับความรุนแรงที่ส่งผลกระทบถึงผู้ป่วย E ขึ้นไป ในมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 2. ร่วมนำเสนอการพัฒนาแนวทางปฏิบัติ การพัฒนาระบบหรือการพัฒนานวัตกรรม เพื่อแก้ไขปัญหาเชิงระบบในการป้องกัน Preventable Harms ที่สำคัญเพื่อลดหรือป้องกันอุบัติการณ์ ตามหัวข้อมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย ซึ่งเป็นเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากร (2P Safety Goals) 3. อัพเดทความรู้ใหม่หรือองค์ความรู้ที่สำคัญเพื่อพัฒนาระบบบริการให้เกิดคุณภาพและความปลอดภัย และ 4. ขยายการเรียนรู้การทำ RCA ในระดับพื้นที่ในอนาคตผ่านกลไกเครือข่ายความร่วมมือ HACC ทั้งที่ เชียงราย เชียงใหม่ พิษณุโลก ขอนแก่น นครราชสีมา ชัยภูมิ บุรีรัมย์ สุรินทร์ และสงขลา

พญ.ปิยวรรณ กล่าวต่อไปว่า เนื้อหาการประชุมครั้งนี้ จะมีตั้งแต่การเรียนรู้หลักการและแนวคิดในการทำ RCA การกำหนดประเด็นการทำ RCA จากนั้นแลกเปลี่ยนประสบการณ์ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาล 23 แห่ง ที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และมีการทบทวนการทำ RCA จนเกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบ รวมทั้งการยกตัวอย่างเคสแล้วร่วมฝึกปฏิบัติการทำ RCA ไปพร้อมๆ กัน นอกจากนี้ ยังจะมีการแบ่งกลุ่มย่อยตามหัวข้อมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยทั้ง 9 ข้อ โดยมีผู้เชี่ยวชาญในหัวข้อนั้นๆ ร่วมบรรยายและแลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำ RCA ร่วมกัน

สำหรับการทำ RCA นี้อย่าเข้าใจผิดว่าจะทำเฉพาะมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 หัวข้อเท่านั้น เพราะทั้ง 9 หัวข้อนี้คือประเด็นที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งและควรมีระบบป้องกันอย่างเป็นรูปธรรมในโรงพยาบาล แต่หากโรงพยาบาลมีเหตุไม่พึงประสงค์ในประเด็นอื่นๆ ก็ต้องทำ ขณะเดียวกัน นอกจากมีแนวทางปฏิบัติสำหรับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยแล้ว ยังต้องมีการ monitor อุบัติการณ์ หากมีแนวทางปฏิบัติแล้วยังเกิดเหตุไม่พึงประสงค์ ต้องวิเคราะห์หาสาเหตุเพื่อกลับไปพัฒนาแนวทางปฏิบัติ และมีแผนดำเนินการอย่างต่อเนื่อง มีผู้รับผิดชอบ มีระบบติดตามผลที่ชัดเจน อย่างไรก็ดี ต้องพึงระวังการยึดติดกับระบบจนละเลยสามัญสำนึก เช่น การคัดแยกผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน จากการทบทวน RCA พบว่าคนไข้อาการแย่มากแล้ว แต่ยังต้องไปผ่านระบบคัดกรองก่อนเข้าห้องฉุกเฉิน ดังนั้น ต้องวางระบบภายใต้ข้อเท็จจริงของการปฏิบัติและสร้างสมดุลระหว่างระบบกับสามัญสำนึก

พญ.ปิยวรรณ กล่าวอีกว่า ประเทศไทยอยู่ใน 21% ของประเทศทั่วโลกที่มีระบบ National Reporting and Learning System เริ่มจากที่มีเพียง 7% ของโรงพยาบาลทั้งหมดทั่วประเทศที่เข้าร่วมโครงการ จนปัจจุบันเพิ่มขึ้นมาเป็น 68.5% แล้ว อย่างไรก็ดี หัวข้อความปลอดภัยทั้ง 9 ข้อก็ยังคงอยู่ในระดับสีแดงอย่างสม่ำเสมอ ดังนั้นต้องมีการใช้ประโยชน์จากข้อมูล incident report ซึ่ง สรพ. จะพัฒนาแพลทฟอร์มในการวิเคราะห์อุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อใช้ในการติดตามสถานการณ์ การเยี่ยมสำรวจ การคาดการ์ล่วงหน้าและมี intervention อย่างเหมาะสม

พญ.ปิยวรรณ ยกตัวอย่างข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์ incident report พบว่าเรื่อง Medication Errors และ การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด มีมากเป็นอันดับ 1 ในแง่ของจำนวนอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น แต่ที่สำคัญคือข้อมูลที่รายงานเข้ามา มีการแก้ไขไม่ถึง 50% และหากวิเคราะห์ข้อมูลรายเขต พบว่า เขตสุขภาพที่ 12 มีจำนวนอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์สูงสุด ขณะที่เขตสุขภาพที่ 5 มีการแก้ไขการเกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์มากที่สุด หรือหากวิเคราะห์ตามลักษณะของโรงพยาบาล พบว่า โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยส่วนมากจะมีปัญหาเรื่องการติดเชื้อในโรงพยาบาล ขณะที่โรงพยาบาลชุมชน ส่วนมากจะเกิดปัญหาการคัดแยกที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน เป็นต้น ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ จะส่งผลต่อการกำหนดทิศทางนโยบายการจัดสรรทรัพยากรเพื่อใช้ในการแก้ปัญหา

"ทั้งหมดนี้ สรุปว่า อุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์คือ "ทุกข์" RCA คือ "สมุทัย" หรือการหาสาเหตุแห่งทุกข์ ส่วน incident management คือ "นิโรธ" และแนวทางปฏิบัติ คือ "มรรค" ซึ่งในวันนี้คือการเรียนรู้ RCA แต่เมื่อเรียนรู้แล้วต้อง take action เพื่อดับทุกข์ด้วย"พญ.ปิยวรรณ กล่าว